Ondergetekende geeft hierbij op als lid van K.V. Seolto: *
Voornaam: *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer:
Email adres: *
Geboorte datum: *

Voor het innen van de contributie maken wij gebruik van automatische afschrijving.
Vul daarom hierna uw bankrekeningnummer óf postbanknummer in:
Bankrekening nummer: **
Postbank nummer: **
Relevante Medische Informatie:
Bevestigen: *

Vul de code in om uw
inschrijving te bevestigen

* Deze velden zijn verplicht
** Eén van deze velden dient ingevuld te worden